拔牙引起医疗事故鉴定一例分析

文章作者:合肥律师网 | 2019-08-03
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 案例资料

  某女,36岁,因左下智齿冠周炎反复发作在某医院口腔科就诊,经拍片,初步诊断为左下颌第三磨牙近中水平阻生,行智齿拔除术。局部麻醉后,用剪刀剪开左下7齿远中的牙龈,彻底分离,充分显露智齿的牙冠部,在其近中“冠顶”处向下后方劈开此牙,以消除邻牙阻力;用牙挺先挺出智齿远中的大部,再取出牙冠的残余部分。
拔牙引起医疗事故鉴定一例分析
  据手术者介绍,劈冠锤击5~6下,整个拔牙过程很快,历时约5min,出血不多。患者术中感觉到剧烈疼痛,拔牙后回家继续流血,肿痛难忍,不能张口进食;两天后,面部越来越肿,颈部皮肤出现青紫色。术后第3、4天复诊时,医生认为系拔牙术后感染、给与抗生素治疗。
 
  拔牙后15天,该院X线片检查,报告左下颌骨粉碎性骨折,即行颌间结扎固定。6天后转上级医院,在上级医院拔除两侧上颌第三磨牙、行上下牙弓结扎固定。
 
  4个月后复查,颜面左右基本对称、开口度正常、全景片骨折线消失。目前患者自感左面疼痛、咬合无力、下唇麻木。
 
争议焦点
  患方观点:
 
  行拔牙术时,医方的错误,是导致左侧下颌骨骨折的主要原因,故认定为医疗事故。于是,向当地医学会提出医疗事故鉴定申请。
 
  医方观点:
 
  下颌骨骨折是下颌阻生智齿拔除术的并发症之一,也是医源性骨折的主要原因;医方的医疗行为没有违反有关医疗法规、诊疗规范和常规操作,故不构成医疗事故。
 
  当地医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见:
 
  骨折的原因:①发生骨折区域骨质横断面积较小(高度、厚度不足);②左下第三磨牙水平低位阻生;③医师操作存在不当。鉴定结果:属于4级医疗事故,医方承担次要责任。
 
  省医学会医疗事故鉴定机构鉴定意见:
 
  对当地鉴定结果患方表示不能接受,按照有关规定,向省医学会医疗事故鉴定机构提出再次鉴定申请。
 
  省医疗事故鉴定专家一致认为,本案例系拔除水平阻生的下颌第3磨牙导致下颌骨的完全性骨折,医生的手术操作不当与骨折的发生有直接的关系。最后鉴定意见:属4级医疗事故,医方承担主要责任。
 
讨论
  3.1法学层面研讨
 
  下颌骨骨折作为下颌第3磨牙拔除术的偶见并发症、在口腔颌面外科学教科书中已有记载。发生此类并发症是否属可容许的并发症,医方是否可以免责,是事故鉴定中最有争议的问题。本案例中,医方也把这一点作为免责的主要论据。
 
  作者认为,问题的关键是要把握医生对此并发症有否预期,手术中是否采取了有效的预防措施;如果术前已有相当的预见、确实采取了具体预防措施,依然出现并发症,则应视为疑难的病例或难免的并发症,医生应适当免责,但医方必须提供充分的证据。
 
  本案例系门诊手术,对病情判断无详细记载,整个手术记录仅一句话“:局麻下拔除”;同时,发生下颌骨骨折后未能及时发现,延误15天之后才确诊。由此说明医方对此并发症没有足够认识,预防措施欠缺,因此不具备免责的法律依据。
 
  本案例提醒临床医生,即使门诊手术操作也应该严格照章办事、完善病历资料。
 
  3.2技术层面研讨
 
  本案例医方在诊断上有一定的失误,处理上缺乏经验。据术前X线片,当地医学会和本次事故鉴定专家均认为本病例为下颌第三磨牙的“水平阻生”,而医生的原诊断是“近中水平阻生”。细微的误差、概念的模糊,使其对拔牙阻力的分析产生错误。
 
  一般说来,水平阻生牙的阻力既有邻牙的阻力,还有颊侧、远中或舌侧牙槽骨处的阻力。有经验的术者多要作下颌第2磨牙颊侧的龈切口、翻开龈瓣,适当凿去牙槽骨;充分显露阻生牙,采用适宜的方式劈冠,以解除所有各个方向上的阻力;最后从阻力最小的方向挺出牙齿。所以,拔除此类阻生牙的难度较大,手术时间多较长。如果操作正确,出现完全性骨折并不多见。
 
  3.3医患双方对鉴定结果的认定效应
 
  根据上述两方面的分析,做出医方承担主要责任的鉴定意见。双方对此鉴定,未再提出异议。
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